尊敬的__________、___________領導：

　　本人___________就讀于________學院 ___________專業(yè) ______班，于_______年____月___日起進入____________________實，本人保證實期間嚴格遵守《××××學院畢業(yè)實生管理制度》、《××××學院畢業(yè)實生紀律條例》、《××××學院畢業(yè)實生安全規(guī)則》、《××××學院畢業(yè)實生守則》、《××××學院畢業(yè)實生考核規(guī)則》，并認真填寫實手冊，凡違反紀律，發(fā)生意外或惡性事件的情況，責任由我本人承擔。

　　保證人：

　　年 月 日